复方利多卡因乳膏 同一种药物重复使用=用药不适宜？
本文首发于丁香园旗下公众号“临床用药”，为本人原创。
重复用药，是处方管理办法中提及的用药不适宜的情形之一Ⅰ。常见的情况有以下三种Ⅱ：
①同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；
②药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用；
③同类药物，相同作用机制的药物合用。
那么，同一种药物重复使用，是否均属于用药不适宜呢？笔者是一名门诊调剂药师，对相关案例进行了收集。希望和大家一起探讨。案例如下：
一、复方盐酸麻黄碱缓释胶囊和氨咖黄敏口服溶液
复方盐酸麻黄碱缓释胶囊成分为：盐酸伪麻黄碱．马来酸氯苯那敏。
氨咖黄敏口服溶液成分为：乙酰氨基酚、咖啡因、马来酸氯苯那敏、人工牛黄。
二者都含有马来酸氯苯那敏，属于含有相同成分的不同复方制剂联合应用，会导致患者嗜睡等不良反应发生率增高，驾车等行为的危险性进一步提高。属于典型的用药不适宜中的重复用药的情况。医师在开具处方时应予避免，药师在调剂处方时，应予警惕。
二、盐酸特比萘芬片和盐酸特比萘芬乳膏
甲癣是皮肤癣菌感染所致的甲病。根据英国甲真菌病管理指南及皮肤性病学（第八版），系统治疗给予特比萘芬片，局部治疗给予阿莫罗芬乳膏，是目前治疗甲癣的较推崇的治疗方法。本处方中局部给予特比萘芬乳膏，既不符合特比萘芬乳膏中的适应症规定，又不符合相关教材及指南的规定，理应属于用药不适宜中适应症不适宜的情况。如果特比萘芬乳膏的适应症中有甲癣一项，那么该应用可以认为是适宜的。因局部和全身途径的重复用药，并不会提高特比萘芬药物的血药浓度，不会增加不良反应。
三、地塞米松磷酸钠注射液和地塞米松片
根据皮肤性病学（第八版），地塞米松注射液静脉或肌肉注射，可缓解急性荨麻疹患者的急性症状，但不可长期使用。该处方中虽然同时开具地塞米松片剂和地塞米松磷酸钠注射液，但是属于激素不同途径的序贯使用。笔者认为不应属于不适宜用药。
四、复方利多卡因乳膏和利多卡因注射液
复方利多卡因乳膏的成分为利多卡因、丙胺卡因，用于色素痣等皮肤浅表手术时，需要局部涂药加封包。与利多卡因注射液联合应用时，理应属于不适宜用药，但是此类患者皮肤肿物如色素痣等，多数性质、大小不同，需采用激光或手术等不同方式处理，不同的利多卡因剂型在皮肤的不同部位起作用，并不是真正的联合应用，故该处方不属于不适宜用药处方。这张处方让笔者想到，药师在点评处方时，务必一切从临床实践需要出发，否则点评会与临床实践脱钩，并不能真正服务于医师和患者。
五、美沙拉嗪肠溶片与美沙拉嗪栓
美沙拉嗪栓适应症为直肠型溃疡性结肠炎，美沙拉嗪肠溶片适应症为溃疡性结肠炎和克罗恩病急性发作期。
该处方同时应用栓剂和肠溶片剂两种剂型，是否属于重复用药，是否属于用药不适宜呢？
栓剂在应用时，塞入距肛门口2cm处时，50-75%的药物可不经过肝脏直接进入血液循环。本处方同时应用两种药物，治疗溃疡性结肠炎，血药浓度必然高于单药治疗。不良反应的发生率可能会升高，根据钟楠等人的研究Ⅲ，美沙拉嗪栓与美沙拉嗪缓释颗粒同时治疗，疗效优于单用美沙拉嗪缓释颗粒，不良反应的发生率无统计学差异。美沙拉嗪栓的说明书则提到，美沙拉嗪的生物利用度或血浆浓度与治疗效果无关。但是毒理研究发现，大剂量重复剂可导致肾毒性，且无特异性解毒剂。笔者认为，美沙拉嗪肠溶片和美沙拉嗪栓剂同时应用，其安全性和经济性应做进一步考量。
六、甲硝唑片与甲硝唑栓
根据皮肤性病学第八版，滴虫性阴道炎应通过全身用药进行系统治疗。而甲硝唑栓不同厂家说明书中适应症及用法用量的规定也是不尽相同。
厂家二
厂家一
厂家三
美国甲硝唑凝胶说明书
说明书图片来自丁香园用药助手及美国FDA网站
查阅相关文献Ⅳ，有医师认为口服给予甲硝唑容易产生耐药性，阴道局部的药物浓度较低，甲硝唑栓局部应用效果优于甲硝唑片剂。然而很多医师会同时开具甲硝唑栓和甲硝唑片，阴道用药和口服用药双管齐下来治疗滴虫性阴道炎 。二者同时应用是否会升高体内甲硝唑的血药浓度，增加不良反应的发生呢？因为我国的说明书中，并未标注甲硝唑栓的药动学资料，查阅美国FDA网站，发现类似剂型甲硝唑凝胶的药动学资料，如下：
FDA网站某厂家甲硝唑凝胶的药动学数据
即给药剂量相同的条件下，甲硝唑凝胶 （1.3%） ，阴道给药后，平均Cmax是口服给药的2%，AUC0-∞ 是口服给药的4%。据此可认为， 阴道给药对口服甲硝唑片的血药浓度影响不大。二者联用不必过分考虑安全性的问题，那经济性如何呢？这张处方是否属于重复用药？是否属于用药不适宜？判定时是否需要看具体药品的说明书？希望大家一起来探讨！
参考文献：
【Ⅰ】 《处方管理办法》；
【Ⅱ】《北京市处方点评指南》（2012）；
【Ⅲ】《美沙拉嗪栓联合美沙拉嗪缓释颗粒治疗溃疡性结肠炎的临床疗效分析》，钟楠、王维，中国现代医生，2017年，55（26）:99-102；
【Ⅳ】《不同剂型的甲硝唑治疗滴虫性阴道炎的临床治疗效果比较研究》，陈雁南，中国实用医药，2015年，10（1）:142-143；
